Infecciones bacterianas en drogadictos *

Infecciones bacterianas en drogadictos 

Division of Infectious Diseases, Departments of Medicine and Pathology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York. ) -
Introducción

El uso de drogas ilícitas es un problema sanitario en todo el mundo.. Cerca del 5% de la población global (unos 200 millones de personas) usan drogas ilícitas. Una encuesta de Estados Unidos muestra que el 8,2% de la población (19,5 millones de personas) de 12 años o más ha utilizado dichas drogas en el mes anterior. La vía inyectable es una de las más peligrosas. Se calcula que en el nivel mundial existen unos 13 millones de drogadictos intravenosos, el 78% de los cuales reside en países en vías de desarrollo.

Las infecciones se hallan entre las complicaciones más graves mientras que la drogadicción representa un papel importante en la transmisión del HIV, enfermedades de transmisión sexual y hepatitis viral.

Esta revisión resume la información reciente sobre las infecciones bacterianas asociadas con el uso de drogas y analiza las interacciones entre los drogadictos, las drogas de su preferencia y el método de administración que define la naturaleza de esas infecciones.

Epidemiología

La mayoría de las infecciones en drogadictos están causadas por la flora comensal del mismo sujeto, siendo el Staphylococcus aureus y las especies de estreptococos los patógenos más comunes. Los brotes entre los drogadictos causados por otros organismos menos comunes, como las especies clostridia y Pseudomona aeruginosas pueden indicar que se está usando una droga particular o depende del comportamiento del drogadicto.. Las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos son algunas de las más comunes. Su incidencia es difícil de estimar porque no son consultadas al médico.

La falta de cuidado con las inyecciones puede predisponer a la infección del tejido blando. Los drogadictos experimentados que ya no tienen venas aptas para la inyección, lo hacen por vía subcutánea o intramuscular. Estas vías aumentan el riesgo de infecciones de tejidos blandos. La inyección de “speedballs” (una mezcla de cocaína y heroína), realizada más frecuentemente y positiva para la infección por el HIV también se ha asociado con abscesos cutáneos. El uso de agujas sucias, la falta de higiene de la piel antes de la inyección y la costumbre de bombear y succionar durante la inyección también aumentan el riesgo de abscesos.

Como causa de infección, en California se constataron el S. Aureus meticilina resistente (MRSA) aislado de la comunidad, como así en infecciones en presos, militares y homosexuales hombres que usan metamfetanima, sospechándose una diseminación clonal de la producción de toxina.

La endocarditis infecciosa aparece en 1,5 a 3,3 casos por 1000 drogadictos intravenosos por año. La infección en otros sitios, la colonización con S. Aureus y el antecedente de endocarditis infecciosa aumenta el riesgo en los drogadictos. El riesgo es mayor con la cocaína, quizás por sus efectos vasoconstrictores o la mayor frecuencia de las inyecciones y la inmunosupresión que sufren los drogadictos sidosos.

Los drogadictos, que suelen ser fumadores o tener infección por HIV, tienen 10 veces más probabilidad de sufrir neumonía adquirida en la comunidad (NAC). El riesgo de tuberculosis (TBC) pulmonar (incluyendo los casos resistentes) es mayor, sobre todo por las condiciones de vivienda (promiscuidad, intemperie, concurrencia a locales de inyección [“shooting galleries”]), retardo en el diagnóstico, mal cumplimiento del tratamiento y la prevalencia de la infección por HIV o SIDA. La TBC y otros patógenos respiratorios también pueden ser transmitidos a través de la práctica conocida como “shotgunning” (aspiración e inhalación de una droga pasando el aire espirado posterior a otra persona en la boca), una práctica común entre los fumadores de crack. La cocaína inhalada también predispone a los drogadictos a las infecciones de las vías respiratorias superiores, incluyendo la sinusitis y, a veces, abscesos septales.

Existe una asociación particular entre las infecciones por clostridios y el uso de heroína de alquitrán, una forma de heroína producida en México. En 1990, hubo una epidemia de botulismo en las heridas en coincidencia con esta práctica. También hubo un aumento de los casos de tétanos. En 2003, en Inglaterra, los drogadictos se vieron contaminados por Clostridium tetani. En California, los usuarios de heroína de alquitrán también hubo casos de fasciitis necrotizante con shock tóxico por infección por C. Sordellii. En escocia, en 2000, se constataron infecciones por clostridios, incluyendo C. Novyi y C.. Perfringens.

Patogenia

Las bacterias responsables de las infecciones en drogadictos son adquiridas y provienen de la flora comensal del sujeto o de organismos contaminantes de las drogas, adulterantes o del equipamiento para el consumo o la inyección.

El papel de la flora comensal

La mayoría de las infecciones bacterianas no pulmonares entre los drogadictos está causada por S. Aureus o especies estreptococos. Estos sujetos pueden tener mayor colonización del germen en la nariz o la piel, quizás debido al daño sufrido en el epitelio nasal, secundario a la inhalación de la droga, o cutáneo, por la inyección, respectivamente. Tuazon y Sheagren demostraron que la endocarditis infecciosa en drogadictos internados era provocada por cepas de S. Aureus colonizadas en el sujeto. La escasez de higiene aumenta el riesgo de infección con flora comensal.

En un estudio de 1057 drogadictos intravenosos en Baltimore, se comprobó doble cantidad de abscesos en los drogadictos que nunca limpiaban la piel antes de la inyección. La inyección en sitios altamente colonizados, como la vena femoral, también aumenta el riesgo de infección por flora gram negativa. Muchas veces, los drogadictos rompen las cápsulas o los comprimidos en la boca antes de prepararlos para la inyección intravenosa. También “limpian” la aguja en la boca. En ellos, el riesgo de celulitis o abscesos por estreptococos orales o especies anaerobias es mayor.

Transmisión bacteriana por compartir el equipo de inyección

El equipo usado por los drogadictos también puede transmitir bacterias porque puede ser lavado solo con agua, saliva o agua del inodoro o sanitario. Esto ha sido comprobado en estudios de diversos países. Las bacterias halladas han sido S. aureus, MRSA, Streptococcus pyogenes

Transmisión mediante las drogas o sus adulterantes

La droga de elección y las técnicas de preparación pueden influir sobre el riesgo de infección con organismos particulares. La asociación entre la heroína de alquitrán y las infecciones por clostridios es un ejemplo. Los investigadores creen que esa heroína viene contaminada por esporas cuando son mezcladas con adulterantes como la metamfetamina o la estricnina) o diluidas (“cortadas”) con sustancias como la dextrosa o papel teñido. Aunque la heroína de alquitrán se calienta en agua antes de usarse, las esporas de clostridios sobreviven a la ebullición y aun más, pueden germinar.

El uso intravenoso de heroína de alquitrán causa esclerosis venosa y promueve la práctica de la vía subcutánea al perder las venas su viabilidad. La inyección repetida de droga en el tejido blando provoca isquemia y necrosis, creando un ambiente anaerobio favorable a la germinación de clostridios y elaboración de la toxina. El uso de “speedballs” puede potenciar la formación de abscesos y el crecimiento de organismos anaerobios.

Preparación de la droga

La manera particular de preparación de la droga puede predisponer al usuario a infecciones inusuales. La combinación intravenosa de pentazocina (un analgésico) y tripelennamina (un antihistamínico) conocido en inglés como “Ts and Blues” o TaBs, popular en Chicago en la década de 1970, se asoció con un brote de endocarditis infecciosa causada por P. aeruginosas. Los comprimidos son rotos y luego mezclados con agua corriente caliente antes de la inyección. A diferencia de las mezclas que contiene heroína, la mezcla era soluble y no requería calentamiento antes de la inyección. La asociación entre TaBs y la infección por P. aeruginosas se atribuyó a la presencia de P. Aeruginosas en el agua de la canilla usada con frecuencia para lavar las jeringas.

En Escocia, donde es común romper buprenorfina (un opioide) y temazepam (una benzodiazepina) entre los dientes para luego hacer la inyección lavada con saliva, se publicó una serie de casos con abscesos de la ingle por S. milleri.

Susceptibilidad del huésped

Además de la importancia de la higiene, las condiciones habitacionales, el trauma tisular, existen otros factores como la malnutrición y las afecciones coexistentes que puede alterar las defensas del huésped y exacerbar el riesgo de infección entre los drogadictos. La infección por HIV, y también la tasa de muertes, aumentan la susceptibilidad de las infecciones bacterianas en los drogadictos.

Manifestaciones clínicas

En general, la presentación clínica de las infecciones bacterianas en los drogadictos es similar a la hallada en personas no drogadictas.

Organismos responsables de infecciones bacterianas en drogadictos†

Infecciones de la piel, tejido blando y esqueléticas
Staphylococcus aureus (incluyendo MRSA de la comunidad)
Especie Streptococcus¾grupos A, C y G; S. anginosus (milleri)‡
Otras bacterias gram negativas (E. coli, enterobacter, klebsiella, proteus)
Anaerobios orales (especie bacteroides, Eikenella corrodens, especie
fucobacterium)‡
Mycobacterium tuberculosis

Endocarditis infecciosa ∆
S. aureus (incluyendo MRSA de la comunidad)
Especie Streptococcus¾grupos A, C, G y otros

Enfermedades mediadas por toxinas
Clostridium botulinum, C. tetani
Otros especies de clostridios (C. sordellii, C nevyi, C. prefringens)
Estreptococos del grupo A y S. aureus

Infecciones pulmonares
S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Chlamydia pneumoniae,
Micoplasma pneumoniae, Legionella Pneumophilia
Flora orofaríngea (por aspiración)

Infecciones oportunistas (asociadas al HIV)
M. tuberculosis (incluido la multirresistente), complejo M. aviae, P. aeruginosas,
especies nocardia, Rhodococcus equi

Infecciones de transmisión sexual
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, y otros

Esta es una selección de patógenos bacterianos posibles. Otros patógenos
bacterianos o no bacterianos también pueden estar presentes y deben ser
considerados en el diagnóstico diferencial.
‡ Estos organismos suelen corresponder a la contaminación oral
∆ Los drogadictos intravenosos tienen mayor riesgo de endocarditis infecciosa
polimicrobiana

Infecciones de piel y tejidos blandos

Aunque los abscesos asociados con el MRSA adquirido en la comunidad suelen ser similares a otros abscesos, en ocasiones se confunden con picaduras de arañas. Dicho germen debe ser considerado como una causa potencial en pacientes con abscesos que tienen el antecedente de ese tipo de infecciones, o pertenecen a grupos de riesgo potenciales que viven en regiones de alto riesgo y en pacientes con infecciones que no responden a los antibióticos convencionales.

Infecciones músculoesqueléticas

Estas infecciones incluyen las artritis sépticas y la osteomielitis, en general, en los drogadictos, como resultado de la diseminación hematógena o, en ocasiones, a la extensión local de una infección de la piel o los tejidos blandos. Pueden ser indolentes o tener como único síntomas el dolor, sin fiebre. Los drogadictos inyectables son susceptibles a las infecciones esqueléticas en sitios poco habituales como las articulaciones esternoclavicular o sacroíliaca, además de los sitios comunes como la columna vertebral y la rodilla. Estas infecciones pueden resultar, en parte, de la inyección en áreas de alto riesgo como la vena yugular o la vena femoral. Las infecciones musculoesqueléticas también tienen más probabilidad de ser polimicrobianas o anaeróbicas, por la presencia de contaminantes en el sitio de inyección, el quipo o la saliva del drogadicto.

Infecciones endovasculares

Las infecciones endovasculares, incluyendo la endocarditis, la tromboflebitis séptica, los aneurismas micóticos y la sepsis, se hallan entre las complicaciones más graves. Todo drogadicto intravenoso que presente bacteriemia debe ser estudiado en busca del foco endovascular. Aunque la endocarditis infecciosa de las cavidades izquierdas es similar a la de los sujetos no drogadictos, la causa más común en los drogadictos intravenosos es S. aureus y afecta la válvula tricúspide en el 70% de los pacientes. Puede haber fiebre, diseña, dolor torácico de tipo pleurítico y tos. Puede no existir soplo. La tasa de mortalidad es menor al 5% pero es mayor en drogadictos inmunocomprometidos, con menos de 200 CD4/mL. La endocarditis infecciosa de cavidades izquierdas puede causar abscesos cerebrales o esplénicos, por embolización séptica. La endocarditis infecciosa en drogadictos intravenosos es uno de los raros casos en los cuales la endocarditis es polimicrobiana.

Infecciones del tracto respiratorio

Las infecciones del tracto respiratorio son la consecuencia más frecuente del uso de drogas, y los pacientes pueden presentar cuadros clínicos y radiográficos atípicos. La historia clínica tiene como meta descartar la TBC, la infección con HIV y los factores de riesgo de aspiración. La causa más común de internación es la neumonía, incluida la neumonía por aspiración, causada por S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus y Klebsiella pneumoniae. La infección por HIV puede hacerse evidente recién a partir de una infección oportunista como la neumonía por P. carinii. Las infecciones endovasculares pueden causar embolia pulmonar séptica produciendo neumonías y abscesos pulmonares. En un drogadicto con neumonía e infección por HIVA (confirmada o sospechada) debe descartarse la TBC. En este caso, existen cuadros atípicos (lesiones no cavitadas) y el test con derivado proteico purificado puede ser negativo. Pueden encontrarse linfadenopatías hiliares o mediastinales como hallazgo único.

Otras infecciones

Entre las infecciones inusuales más importantes en drogadictos se hallas las infecciones por clostridios, que se han hallado asociados al uso de heroína de alquitrán. Pueden producirse presentaciones típicas como en los casos de tétanos, o inusuales, como en las infecciones por C. Sordellii, las que se manifiestan con shock tóxico (con lesiones cutáneas o sin ellas). En estos casos, se debe investigar el uso de inyecciones subcutáneas o intramusculares y la fecha de la última inmunización antitetánica. Otras enfermedades por toxinas, como el botulismo, pueden confundirse con intoxicaciones.

Prevención

Si bien el modo más seguro de controlar estas infecciones es la eliminación del consumo, no siempre se hace posible. Hay muchas estrategias para reducir el riesgo de infecciones en drogadictos, en particular los de comienzo reciente, quienes están en mayor riesgo. Estos programas incluyen la provisión de servicios de inyección supervisados médicamente, programas de intercambio de jeringas, educación en la vía pública dirigida al uso de prácticas de inyección estériles, evitar el uso de contaminantes o compartir jeringas, evitar los sitios de inyección peligrosos, como el cuello o la ingle y el sexo no protegido a la promiscuidad sexual. La vacunación contra el neumococo, H. Influenzae de tipo b, y el tétanos, como así el screening de la TBC, el HIV y las enfermedades de transmisión sexual, puede ayudar a evitar las infecciones bacterianas y transmitidas.

Tratamiento

El manejo medico de las infecciones bacterianas en los drogadictos comienza con el diagnóstico de drogadicción y las condiciones coexistentes asociadas. Una parte de la estrategia terapéutica incluye el abandono de la droga, la adherencia al tratamiento y las dificultades del acceso intravenosos.

Es importante el control de los brotes locales y los perfiles de resistencia bacteriana a los antibióticos.

Pra el tratamiento de las endocarditis infecciosa de las cavidades derechas en drogadictos intravenosos, aunque está indicado el tratamiento convencional, se han estudiado los cursos cortos de regímenes parenterales y orales. Los casos seleccionados provocados por S. aureus sensible a la meticilina han sido tratados con una penicilina resistente a la penicilinasa y un aminoglucósido (2 semanas) o ciprofloxacina y rifampicina (4 semanas). Los criterios de exclusión para el curso corto o el tratamiento oral de la endocarditis infecciosa derecha por S. aureus son las infecciones por MRSA, casos complicados caracterizados por una respuesta clínica baja (más de 96 horas), vegetaciones valvulares grandes (más de 2 cm), complicaciones extracardíacas o, drogadicción intravenosa en un paciente con SIDA. Para los regímenes que requieren tratamiento prolongado, como para la TBC, se utiliza el tratamiento, con observación directa. En casos de enfermedades de transmisión sexual, además de las recomendaciones estándar, cuando fue posible, el tratamiento de una sola dosis fue satisfactorio.

La elección del tratamiento también debe considerar las diferencias regionales de susceptibilidad antibiótica de las bacterias prevalentes. Con la emergencia de MRSA de la comunidad como patógeno virulento, es importante hacer cultivos para la sensibilidad antibiótica antes de iniciar la terapia. También deben considerarse patógenos inusuales de acuerdo con las características del drogadicto, incluyendo el tipo de droga y la vía de administración. Los drogadictos intravenosos con fiebre sin foco localizado presentan un problema diagnóstico particular y debe sospecharse una infección. El 20% de los pacientes internados febriles presenta endocarditis infecciosa. Sin embargo, dicen los autores, en estos pacientes el diagnóstico basado solo en los criterios clínicos o de laboratorio es difícil.